Expertenwissen: Medizin

Dr. med. Klaus Schnittert

Facharzt für Innere Medizin

Was man bei der Einnahme von PPI
beachten sollte

Eine fachmännische Patienteninformation
von Dr. med. Klaus Schnittert

Das Akronym PPI bedeutet "Protonenpumpeninhibitoren"; die wichtigsten Vertreter sind Omeprazol und Pantoprazol. Sie hemmen die Säureskretion des Magens. Sie sind die effektivsten Medikamente in der Behandlung einer gesicherten GERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit) sowohl in der Akuttherapie als auch in der Langzeitprophylaxe.Weitere gesicherte Indikationen sind Geschwüre des Magens und Zwölffingerdarms, insbesondere, wenn sie mit Blutungen einhergehen sowie, wenn gleichzeitig eine Helicobacter pylori- Infektion vorliegt.

Darüber hinaus werden sie eingesetzt zur Verhinderung von Geschwüren im oberen Verdauungstrakt bei notwendiger Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatica wie lbuprofen oder Diclofenac.

Zur Frage, ob die Einnahme von PPI in der Schwangerschaft mit Risiken für das Kind verbunden ist, existieren keine aussagekräftigen Studien.

Leider werden die PPIs oft außerhalb dieser Indikationen verordnet bzw. selbst gekauft. In niedriger Dosierung und kleinen Mengen sind sie inzwischen frei verkäuflich.

Oberbauchbeschwerden oder Sodbrennen werden oft, auch von uns Ärzten, mit einer Refluxkrankheit gleichgesetzt und reflexartig verordnet, obwohl eher ein unspezifischer Reizmagen besteht.

In einer großen US-amerikanischen Studie zeigte sich. dass bei einem Drittel der Patienten Gastritis bzw. Duodenitis als Grund für die PPI-Verordnung angegeben wurde. Hierbei ist die Wirksamkeit aber deutlich geringer, bzw. gar nicht gesichert.

Bei der Einnahme muss Folgendes beachtet werden:

PPIs sind Prodrugs, die erst im sauren Milieu aktiviert werden.Um schnell resorbiert zu werden, müssen sie auf leeren Magen eingenommen werden. Etwa eine halbe Stunde später sollte die Säurebildung im Magen durch eine Mahlzeit stimuliert werden, damit die PPI aktiviert werden. Daraus resultiert die Empfehlung, eine PPI-Dosis etwa eine halbe Stunde vor einer Mahlzeit einzunehmen. Andererseits erklärt das, warum ein PPI ungenügend wirkt, wenn es nach dem Essen oder vor dem Schlafengehen genommen wird, bzw. keine Mahlzeit folgt.

Während es für PPI's lange nahezu keine Hinweise für bedeutsame Risiken einer Dauertherapie gab, mehren sich Sicherheitsbedenken angesichts unerwünschter Wirkungen, besonders bei der Langzeitbehandlung.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Durchfälle und Übelkeit.

Eine wichtige Funktion der Magensäure ist die Abwehr von Bakterien. Deshalb ist es nicht wunderlich, dass die Säureverminderung unter PPI das Risiko erhöht, an Infektionen, insbesondere im Verdauungstrakt, zu erkranken. In diesem Zusammenhang wichtigster Erreger ist Clostridium difficile, welcher zunehmend häufig bei Patienten gefunden wird, die unter PPI-Dauertherapie unklare Durchfälle haben.

Zu Erachten ist auch eine Häufung der sogenannten Reisediarrhoe bei PPI-Patienten. Aber auch broncho-pulmonale Infektionen kommen häufiger vor.

Die Konsequenz ist z.B. bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, die Cortison nehmen, völlig auf die Gabe von PPI zu verzichten. Es herrscht breiter Konsens, dass bei Risikopatienten, definiert als ein Alter von über 70 Jahren und begleitende ungünstige Krankheiten, z.B. Demenz, eine PPI- Therapie möglichst vermieden werden sollte.

Schwierig ist der Zusammenhang mit der Osteoporose. Es ist gesichert, dass unter PPI-Langzeittherapie Oberschenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen häufiger auftreten, aber offensichtlich nur bei Raucherinnen. Dies ist jedoch nicht auf Knochenmasseverlust d.h. Osteoporose, zurückzuführen, sondern auf eine Störung der Osteoklastenfunktion mit dem paradoxen Ergebnis, dass der Knochen dichter, aber trotzdem brüchiger wird.

Da unter PPI-Einnahme die Calciumresorption beeinträchtigt ist, sollte man bei allen Patienten mit nachgewiesener Osteoporose und allen Frauen in der Menopause sehr kritisch und zurückhaltend in der Verordnung sein.

Die Resorptionsbeeinträchtigung von Inhaltsstoffen der Nahrung betrifft auch Vitamin B12 und besonders Magnesium. Speziell dieses Mineral muss unter gleichzeitiger Gabe von Diuretika oder bestimmten Herzmitteln evtl. zusätzlich gegeben werden.

Die Symptome eines Magnesiummangels sind u.a. Tremor, Parästhesien (unklares Kribbeln), Muskelkrämpfe, Lethargie und Herzrhythmusstörungen.

Ein wichtiger Punkt ist die Interaktion zwischen PPI und anderen Medikamenten ZB, Clopidogrel und ASS, zwei häufig, besonders bei kardialen und Gefäßerkrankungen eingesetzte Medikamente.

Die gleichzeitige Einnahme kann zu Wirkungsabschwächung und damit zum Auftreten von Herzproblemen führen. Die American- Heart-Association empfiehlt in dieser Situation, auf S-Omeprazol und Omeprazol zu verzichten. Ähnliches gilt für Marcumar.

Ich habe bei 2 Patienten eine plötzliche deutliche Verstärkung der Marcumar-Wirkung mit erhöhter Blutungsgefahr unter PPI erlebt.

Eine weitere mögliche Interaktion ist die gleichzeitige Einnahme von Schilddrüsenhormonen, deren Resorption bei erhöhtem pH- Wert des Magensaftes reduziert ist: so dass die Dosis evtl. erhöht werden muss.

Treten nach Absetzen einer PPI-Behandlung erneut Refluxbeschwerden auf, die teilweise die anfänglichen Symptome übersteigen können, wird die eigentliche Ursache für dieses Rezidiv häufig falsch gesehen. Man weiß, dass die Beendigung einer PPI-Therapie zu einer vorübergehenden Verstärkung der Säureproduktion des Magens führen kann, die der Patient als neuerliches Sodbrennen, Druck hinter dem Brustbein, Schluckbeschwerden empfindet. Dieses Rebound-Phänomen kann in Einzelfällen über mehrere Wochen bestehen bleiben Als Folge davon kann es zu einer Dauer-PPI-Behandlung kommen, da jede Therapieunterbrechung zu einem vermeintlichen Rezidiv der GERD fühlt. Es wird bei diesen Patienten empfohlen, den Versuch einer Drop-down-Behandlung zu unternehmen, um den Rebound-Effekt der Hyperacidität zu unterlaufen. D.h. man versucht allmählich die Dosis des PPI zu reduzieren, in Einzelfällen verringern wir die PPl-Gabe auf 1-2-mal wöchentliche Einnahme der sonst üblichen Standarddosis.

Abschließend bleibt festzustellen, dass Kritiker glauben, 70 % aller PPI-Verordnungen seien unangemessen. Wir sollten die Mittel nicht bedenkenlos verschreiben, auch wenn unbestritten ist, dass PPI wirksam sind und benötigt werden. Ihnen ist es letztlich zu verdanken, dass Ulcus-Operationen am Magen (Billroth Il- Resektionen) heute praktisch nicht mehr durchgeführt werden müssen.